Qué dice la evidencia en cirugía abdominal y oncológica

La prehabilitación pasó en poco más de una década de idea razonable a línea de investigación con ensayos aleatorizados, metaanálisis y recomendaciones en guías. Este es el estado del asunto, ordenado de lo más establecido a lo más discutido.

Lo que está bien establecido

Mejora la capacidad funcional antes de operar

Es el hallazgo más consistente y el menos discutido. Los programas de ejercicio supervisado suben de forma medible la capacidad de marcha y la condición cardiorrespiratoria en las semanas previas a la cirugía, en poblaciones que van desde el paciente colorrectal hasta el candidato a cirugía torácica. La revisión paraguas de McIsaac y colaboradores, que sintetizó las revisiones sistemáticas existentes, encontró este efecto de manera transversal.¹

Reduce complicaciones en pacientes de alto riesgo

El ensayo aleatorizado y ciego de Barberan-Garcia seleccionó específicamente pacientes de alto riesgo para cirugía abdominal mayor electiva y encontró una reducción cercana al 50 % en la proporción de pacientes con complicaciones postoperatorias.² El metaanálisis de Hughes y colaboradores sobre prehabilitación en cirugía abdominal mayor apunta en la misma dirección, con reducción de complicaciones globales.³

Las complicaciones respiratorias responden muy bien

En cirugía abdominal alta, el estudio LIPPSMAck-POP —multicéntrico, aleatorizado y con doble ciego— redujo a aproximadamente la mitad las complicaciones pulmonares postoperatorias con una intervención mínima: una sesión de educación y entrenamiento respiratorio antes de la operación.⁴ Es, en términos de costo por evento evitado, de lo más eficiente que hay.

Lo que la evidencia más reciente agregó

El ensayo PREHAB, multicéntrico e internacional, aleatorizó pacientes con cáncer colorrectal a prehabilitación multimodal de cuatro semanas o a cuidado estándar. El grupo intervenido presentó menos complicaciones postoperatorias y mejor capacidad funcional, reforzando el paso desde "mejora indicadores intermedios" a "mejora desenlaces clínicos".⁵

Lo que todavía no está resuelto

• La dosis óptima. No hay acuerdo sobre cuántas semanas, cuántas sesiones ni qué intensidad. Los programas publicados van de una sesión única a ocho semanas supervisadas.
• Supervisado versus domiciliario. El supervisado adhiere mejor; el domiciliario escala mejor y cuesta menos. La comparación directa es escasa.
• Quién se beneficia. La señal es más fuerte en pacientes de alto riesgo. En pacientes con buena capacidad funcional basal, el margen de mejora es menor y el beneficio, más difícil de demostrar.
• Heterogeneidad. "Prehabilitación" nombra intervenciones muy distintas entre sí, lo que complica los metaanálisis y explica parte de la variabilidad de resultados.

Cómo leer esta literatura

Dos advertencias metodológicas para interpretar cualquier titular sobre el tema. Primero, el cegamiento es casi imposible en intervenciones de ejercicio: el paciente sabe si entrenó, lo que abre la puerta a desenlaces reportados por el propio paciente sesgados. Segundo, muchos estudios son pequeños y de un solo centro, con programas hechos a la medida de ese equipo, lo que limita la generalización.

Con esas salvedades, la conclusión razonable hoy es que la prehabilitación multimodal es una intervención de bajo riesgo, costo moderado y beneficio consistente sobre la capacidad funcional, con evidencia creciente —aunque no uniforme— de reducción de complicaciones en los pacientes que más riesgo tienen.