Los cuatro pilares de un programa de prehabilitación

Cuando se habla de prehabilitación multimodal se habla de intervenir en cuatro frentes a la vez. La lógica es que los problemas del paciente prequirúrgico vienen enredados: quien está desnutrido suele estar sarcopénico, quien está angustiado duerme mal y come peor, y quien fuma tiene además peor capacidad aeróbica. Atacar un solo frente deja los otros tres tirando en contra.

1. Ejercicio

Es el componente con más evidencia y el que más rápido produce cambios medibles. Un programa típico combina:

• Trabajo aeróbico, 3 a 5 sesiones por semana, con intensidad prescrita a partir de una prueba de esfuerzo o, en su defecto, de la escala de esfuerzo percibido. El intervalado de alta intensidad aparece con buenos resultados en pacientes que lo toleran.
• Fuerza, 2 a 3 sesiones por semana sobre los grandes grupos musculares, para frenar o revertir la pérdida de masa magra.
• Entrenamiento de la musculatura inspiratoria, especialmente en cirugía abdominal alta y torácica, donde las complicaciones respiratorias son el problema dominante.

El ensayo de Barberan-Garcia y colaboradores es el ejemplo más citado: pacientes de alto riesgo programados para cirugía abdominal mayor electiva recibieron un programa personalizado de ejercicio de alrededor de seis semanas. El grupo intervenido mostró una reducción significativa del número de pacientes con complicaciones postoperatorias respecto del cuidado habitual, del orden de la mitad.¹

En el otro extremo del espectro de intensidad, el estudio LIPPSMAck-POP mostró que una sola sesión presencial de fisioterapia respiratoria y educación antes de la operación redujo a aproximadamente la mitad las complicaciones pulmonares postoperatorias en cirugía abdominal alta.² Es un recordatorio útil: no todo programa necesita ser largo y caro para dejar huella.

2. Nutrición

La desnutrición preoperatoria es un predictor independiente de complicaciones, infección de sitio quirúrgico y estadía prolongada. Las guías europeas de nutrición clínica en cirugía recomiendan tamizar a todo paciente quirúrgico, tratar el riesgo nutricional detectado antes de operar y no dejar el soporte para el postoperatorio.³

Los ejes habituales:

1. Tamizaje formal (por ejemplo NRS-2002 o MUST) en la primera consulta, no en la víspera.
2. Aporte proteico elevado, en el rango de 1,2 a 1,5 g por kilo de peso al día en la mayoría de los pacientes quirúrgicos, repartido en el día y acompañado de ejercicio de fuerza para que se traduzca en músculo.
3. Suplementación oral cuando la ingesta habitual no alcanza la meta.
4. Corrección de déficits específicos: la anemia por déficit de hierro es frecuente en cáncer digestivo y es tratable en el plazo disponible.

3. Salud mental

La ansiedad y el ánimo depresivo antes de una cirugía oncológica son la regla, no la excepción, y se asocian a peor experiencia perioperatoria y peor adherencia al resto del programa. Una revisión sistemática de prehabilitación psicológica en cirugía de cáncer encontró señales favorables sobre ansiedad, ánimo y algunos desenlaces físicos, con la advertencia de que los estudios eran pocos y heterogéneos.⁴

En la práctica, este pilar suele traducirse en técnicas de relajación y respiración, información clara y anticipada sobre qué va a pasar en cada etapa, y derivación a apoyo psicológico formal cuando hay síntomas significativos.

4. Hábitos y optimización médica

Es el pilar menos vistoso y probablemente el de mejor relación costo-beneficio:

• Cesación tabáquica. La revisión Cochrane sobre intervenciones para dejar de fumar antes de operarse muestra que los programas intensivos, iniciados idealmente entre cuatro y ocho semanas antes, aumentan la abstinencia y reducen complicaciones.⁵
• Alcohol. Reducir o suspender el consumo de riesgo en el mes previo.
• Enfermedades crónicas. Control glicémico, presión arterial, tratamiento de la anemia y revisión de la polifarmacia.
• Sueño. Higiene del sueño, que sostiene todo lo anterior.

Dónde encaja esto en el circuito quirúrgico

La prehabilitación no es un programa aislado: es la primera etapa de los protocolos de recuperación acelerada (ERAS), que ordenan todo el trayecto perioperatorio con base en evidencia y donde la preparación previa ya figura como recomendación formal.⁶ Integrada en ese circuito, deja de depender de la buena voluntad de un equipo y pasa a ser parte del proceso.